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15.07.11
 Organtransplantationen: wie groß ist die Warteliste tatsächlich? In einem vorab online veröffentlichten Viewpoint diskutieren Organtransplantations-Experten, dass Wartelisten eigentlich künstlich aufgebläht seien. Nach Meinung der Autoren stünde nur ein kleiner Anteil der aufgelisteten potenziellen Organempfänger tasächlich zur Operation bereit (dies variiert zudem je nach Organtyp). Der Viewpoint stammt von Professor Rinaldo Bellomo von der Universität Melbourne und dem Department of Intensive Care des Austin Hospital in Melbourne und Dr. Nereo Zamperetti vom Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine des San Bortolo Hospital in Vicenza sowie Kollegen. Patienten gelten auf einer Transplantationsliste als aktiv, wenn sie für eine Operation bereitstehen, als nicht aktiv, wenn sie nicht bereitstehen. Die Autoren stellen fest: “Entscheidend ist, dass nicht alle Patienten auf den Wartelisten für eine Transplantation geeignet sind.“ Sie beziehen sich auf einen Nachrichtenartikel (Washington Post, 2008), der darlegte, dass von nahezu 100 000 auf eine Transplantation wartenden Patienten in den USA allein diese inaktiven Patienten 69 Prozent all jener ausmachten, die auf eineBauchspeicheldrüse warteten. Auf eine Leber warteten 26 Prozent, 33 Prozent auf eine Niere. Selbstverständlich können Patienten auf Grund von Infektionen, Umzug und anderen Ursachen vorübergehend inaktiv werden. Der Artikel der Washington Post stellte jedoch weiter fest, dass “mehr als 55 Prozent der Patienten auf den Wartelisten für Herztransplantationen, und nahezu 49 Prozent, die auf eine Leber warten, über mehr als 2 Jahre inaktiv waren. Fast die Hälfte jener, die auf Nieren warten, waren für wenigstens 1 Jahr inaktiv, fast ein Drittel über mehr als 2 Jahre. In einigen Fällen wurde die Beurteilung der Eignung der Patienten für eine Transplantation niemals fertig gestellt, wie beispielsweise bei mehr als 36 Prozent der Kandidaten für eine Nierentransplantation.“ Die Autoren ziehen auch einen Vergleich mit der Diabetes-Diagnose und –behandlung, bei der die Blutzuckerwerte, die den Diabetes definieren, über die Jahre geändert wurden. Dies steigerte die Anzahl der als erkrankt diagnostizierten und für eine medikamentöse Behandlung geeigneten Patienten. Sie meinen: “Eine Warteliste, die kleiner ist als die realistische Anzahl transplantierbarer Organe könnte garantieren, dass jeder gelistete Patient operiert werden wird, es könnten jedoch auch einige Patienten ohne lebensrettendes Organ zurückbleiben, obwohl es tatsächlich verfügbar wäre. Diese Aufblähung ist daher unvermeidbar und ermöglicht die Option, den best geeignetsten Empfänger für ein bestimmtes Organ auszuwählen (je nach Größe, immunologischer Verträglichkeit, etc.). Allerdings wird diese Aufblähung der Listen oberhalb eines bestimmten Grenzwerts (in vielen Ländern offensichtlich überschritten) unannehmbar.“ Nach Meinung der Autoren sollten die Kriterien dieser Wartelisten in 3Ebenen überarbeitet werden. Zum ersten auf nationaler und internationaler Ebene. Die Mittel reichen nicht aus, jedem zu helfen, und Transplantationen sind sehr kostenintensiv. Jedes Land sollte die Wichtigkeit festlegen, die den Transplantationsprogrammen zugeteilt wird, und auch den dieser Sparte der medizinischen Fürsorge gewidmeten Finanzmitteln. Die Autoren halten fest: “Jedes Mal, wenn wir einen Patienten behandeln, entscheiden wir über eine Zuteilung. Möglicherweise ist ein Nachdenken darüber erforderlich, inwieweit wir einem Patienten überleben helfen wollen, der zugegen ist, während wir die Bedürfnisse der Patienten übersehen, die nicht zugegen sind.“ Zweitens bemerken die Autoren, dass Organerkrankungen im Endstadium umfassend betrachtet werden müssen; die Transplantation sei nur ein Teil dieser Fürsorge. Sie stellen fest: “Transplantationsprogramme sollten nicht zu einer Fehlleitung der Mittel führen, weg von von der bestmöglichen Fürsorge für alle von Organversagen betroffenen Patienten.“ Der klare entscheidende Aspekt der Bedürfnisse der Patienten und ihrer Familien wird von den Autoren angesprochen: “In eine Transplantationsliste aufgenommen zu werden, sollte mit dem Patienten nur dann besprochen werden, wenn eine unmittelbar nachfolgende Operation sinnvollerweise möglich ist. Strenge und rigorose Eingangskriterien würden zu kurzen Listen führen, und idealerweise zu Patienten, die nicht bereits sterben, während sie noch auf der Warteliste stehen.“ Im Heimatland des Autors, Italien, sehen die Empfehlungen vor, dass die Wartelisten für Lebertransplantationen kürzer sein sollten als die doppelte Anzahl der jährlich transplantierten Organe. In der Toskana versuchen Ärzte von der Kompatibilität (beste Übereinstimmung bei ABO-Blutgruppenantigenen, Alter, humanes Leukozytenantigen) hin zur Transplantationsfähigkeit (echte Wahrscheinlichkeit, ein Organ zu erhalten) zu wechseln, d.h., das abstrakte Konzept eines best geeignetsten Organs durch die realistische Erwartung zu ersetzen, ein best mögliches Organ unter den sinnvoll verfügbaren zu finden. Letztendlich merken die Autoren an, dass Organversagen im Endstadium für sich allein gesehen die Aufnahme in eine Warteliste noch nicht rechtfertigt. Denn was ist, wenn das nicht den Wünschen des Patienten entspricht? Die Autoren stellen fest: “Die Medizin (und darunter die Transplantation) ist nicht das Mittel, den Tod zu bekämpfen, sondern soll den Menschen eher helfen zu leben, im besten Fall, das Leben, dass sie als lebenswert erachten.“ Die Autoren folgern: “Anhand der öffentlich verfügbaren Daten scheint das Ausmass der Aufblähung dieser Listen von Land zu Land unterschiedlich zu sein, allerdings findet diese Zunahme weltweit statt. Die Größe der Wartelisten und das daraus resultierende Ungleichgewicht zwischen Bedarf und Verfügbarkeit ist kein wissenschaftliches oder biomedizinisches Konstrukt allein, es ist auch ein soziales Gebilde. Wir behaupten, dass eine offenere Diskussion zur Formulierung klarer transparenter öffentlich verfügbarer und gesellschaftlich akzeptierter Kriterien für eine Aufnahme führen könnte. Diese Kriterien könnten dann transparent angewendet werden und einen besseren Schutz aller Patienten mit Erkrankungen im Endstadium, eine gerechtere Verwendung der Mittel, und den langfristigen Erfolg des Transplantationssystems selbst sicher stellen.“ Quelle: N Zamperetti and others. Reflections on transplantation waiting lists. Lancet 2011; 378: 10.1016/S0140-6736(10)62343-4 http://www.thelancet.com
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